Dermatoskopi i primärvård

Dermatoskopi i primärvård

Under de senaste decennierna har vi sett en mycket stor ökning i antalet nya fall av hudcancer i Sverige. Malignt melanom och skivepitelcancer är de cancerformer vars incidens ökar mest i landet och hudcancer, även när basalcellscancer är borträknat, är nu den nästvanligaste cancerformen hos både män och kvinnor (1). Tidig diagnostik av hudcancer är dessutom av högsta vikt för att garantera bot (2). För att detta mål skall uppnås räcker det inte med säker diagnostik inom enbart hudsjukvården utan även att läkare inom primärvården lär sig att känna igen tidiga stadier av hudcancer. Trots det ökande behovet av förbättrad diagnostik inom primärvården har ST­-läkare inom Allmänmedicin i Sverige idag inga specifika krav på sig i deras målbeskrivning att utbildas inom hudcancerdiagnostik (3). Den diagnostiska osäkerheten inom primärvården har också visat sig leda till stora vårdkostnader och en hög andel onödiga excisioner vilket också belastar patologin, en specialitet där det råder stor brist på läkare idag (4). Detta kan vi ändra på med utbildningar inom dermatoskopi.

Ett dermatoskop är ett diagnostiskt verktyg som enkelt uttryckt är uppbyggt av ett förstoringsglas och en speciell ljuskälla som kan hjälpa läkaren att visualisera helt andra mönster, färger och lokala strukturer i hudlesioner än det vi kan se med blotta ögat (Figur 1). Det finns olika sorters dermatoskop (Figur 2). Kontaktdermatoskop har en glasplatta som placeras mot huden i samband med undersökningen. Äldre kontaktdermatoskop hade i regel alltid en icke-polariserad ljuskälla i vilket fall det alltid krävs användning av en immersionsvätska (alkohol, olja eller vatten) mellan glaset och huden för att udvika reflektioner från hudytan (stratum corneum). Idag finns moderna kontaktdermatoskop där man kan växla mellan polariserat och icke-polariserat ljus. Valet av ljustyp kan bero på vilka strukturer man helst vill leta efter. Vissa strukturer syns t ex enbart med polariserat ljus och andra färger och strukturer blir tydligare med icke-polariserat ljus. Sedan finns icke-kontaktdermatoskop som per definition alltid har polariserat ljus för att slippa immersionsvätskan men ändå undvika reflektioner från hudytan. Dessa är mycket behändiga när man vill skanna av hela hudkostymen snabbt utan att förlora tid och kladda med vätskor. Moderna dermatoskop kan man dessutom även koppla till en kamera eller mobiltelefon för att fotografera lesionerna och spara bilderna digitalt.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Figur 1. Olika typer av dermatoskop. Längst upp ses DermLite II Hybrid och DL4 till vänster respektive höger som båda kan kopplas till kamera eller mobiltelefon och som båda kan används med eller utan kontakt samt med polariserat eller icke-polariserat ljus (www.dermlite.com). Nedtill i bilden ses det billigaste dermatoskopet på marknaden, HÜD, som använder mobilkamera för att visualisera och fotografera hudlesioner med hög kvalitet.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Figur 2. Kliniska och dermatoskopiska bilder på fyra olika hudlesioner. A) Kliniskt atypiskt pigmenterad lesion men dermatoskopiskt ett benignt nevus av junctiontyp med ett typiskt pigmentnätverk med tendens till mer homogen och svart pigmentering centralt (s.k. ”black lamella” eller central ”blotch”). B) Ännu en kliniskt atypiskt pigmenterad lesion som dermatoskopiskt visar en klar asymmetri av strukturer med atypiskt pigmentnätverk kaudalt, en asymmetrisk hyperpigmentering (icke-central ”blotch”) kranialt och perifera ”dots/globules” i ett melanom in situ. C) Rödrosa knuta som dermatoskopiskt uppvisar multipla förgrenade kärl som kännetecknar basalcellscancer. D) Ännu en rödrosa knuta som istället har grupperade små kärlnystan (glomerulära kärl) vilket är typiskt vid skivepitelcancer in situ.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Dermatoskopi ökar den diagnostiska säkerheten vid bedömning av pigmenterade hudtumörer jämfört med enkel klinisk undersökning utan hjälpmedel (5). Dermatoskopi är dessutom en enkel och billig diagnostisk metod som alla läkare kan lära sig med hjälp av specialanpassade utbildningar och träning (6). Såväl ST­-läkare och specialister inom Allmänmedicin har under de senaste åren visat ett stort intresse att förkovra sig inom dermatoskopi och bli bättre på att bedöma den myriad av pigmenterade och icke­pigmenterade lesioner som de ser i deras kliniska vardag och som deras patienter vill och behöver få undersökta. Enligt den återkoppling jag har fått på diverse utbildningar inom primärvården de senaste åren har mellan 60-80% av alla vårdcentraler i Sverige nu tillgång till åtminstone ett dermatoskop på deras arbetsplats. Det är dock bara enstaka läkare som har fått en formell utbildning i dermatoskopi. Vidare har bara en bråkdel av allmänläkarna tillgång till något så basalt som ett dermatoskopiatlas. Detta är en situation som både allmänläkarna och hudläkare vill ändra på. Inte minst skulle patienterna dra fördel av att säkrare diagnostik av hudtumörer kunde erbjudas inom primärvården.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Hur kan man lära sig dermatoskopi?

Med lite intresse och engagemang kan vem som helst lära sig dermatoskopi. Det finns många nationella och internationella kurser, utbildningar på nätet, böcker och appar. Vidare kan man göra sidoutbildningar på en hudklinik för att lära sig tekniken och hur man skall tolka sina dermatoskopiska fynd. Som vanligt är problemet att hitta tid och pengar för att genomföra en utbildning. Många har tyvärr svårt att övertyga sina chefer om att en liten investering i en dermatoskopiutbildning kan leda till stora besparingar inom vården men detta kan vi förhoppningsvis ändra på tillsammans.

Sidoutbildning på hudklinik

Det är fler och fler som väljer en sidoutbildning på en hudklinik under ens tid som ST-läkare. Denna typ av utbildning erbjuds på de allra flesta universitetssjukhus och länssjukhus som har en hudklinik. Väntetiderna för att programmera in sidoutbildningen kan dock vara lång och man bör vara ute i god tid för att säkra en plats. Durationen på sidoutbildningen varierar men man rekommenderar oftast minst två månader för att få med sig tillräcklig kunskap om den stora mängd hudåkommor man kan stöta på. Här ingår förstås inte bara diagnostik av hudtumörer utan även andra inflammatoriska och infektiösa hudsjukdomar.

Det finns tyvärr ännu inga bra studier på hur en sidoutbildning skall vara uppbyggd eller lång den skall vara för att uppnå en god basal kunskap inom dermatoskopi. I framtiden kanske man bör skräddarsy sidoutbildningen så att den är uppdelad i olika delar. Efter några veckors bredvidgång hos hudläkare borde man kanske återgå till vårdcentralen och träna på ens nyvunna dermatoskopiska kunskaper. Efter några månader skulle man kunna planera en uppföljning hos hudläkare för att bekräfta och förstärka dessa kunskaper.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Dermatoskopikurser

Beroende på vilken erfarenhet man har finns olika dermatoskopikurser som kan vara av intresse att gå. För den som är helt ny inom ämnet eller som endast har basala dermatoskopikunskaper organiserar undertecknad en Lipusgranskad endagsutbildning den 10 mars 2017 i Göteborg som heter Dermatoskopi i primärvård. Utbildningen är anpassad till specialister och ST­-läkare inom Allmänmedicin och målet är att deltagaren skall lära sig att känna igen de vanligaste och viktigaste godartade och elakartade, melanocytära och icke-melanocytära hudtumörer. Genom att öka den diagnostiska säkerheten vid bedömning av oklara hudlesioner kan man undvika att missa hudcancer samtidigt som man kan minska på antalet onödiga excisioner av benigna hudförändringar. Anmälan görs via hemsidan www.dermatoskopi.se där man även hittar detaljerat program med mera.

För den som vill ta sina dermatoskopikunskaper till nästa nivå kan jag starkt rekommendera den veckolånga International Short Course on Dermoscopy som ges varje sommar i Graz, Österrike. Denna kurs täcker även in mer ovanliga hudtumörer, atypiska dermatoskopiska fynd, pigmenterade lesioner på speciella kroppsdelar (akral hud, naglar, ansikte, hårbotten samt slemhinna), kärlstrukturer, o.s.v. Medicinska universitetet i Graz som är värdar för kursen erbjuder även onlineutbildningen ”Basic Dermoscopy Course” som sträcker sig över tre terminer och är betydligt mer avancerad än namnet antyder.

Böcker

Oavsett om man har gjort en sidoutbildning på en hudklinik eller gått diverse kurser inom dermatoskopi så är ett bra atlas oerhört nyttigt att ha på sitt kontor. Några tips på böcker är:

• ”Diagnostic Dermoscopy – The Illustrated Guide” av Jonathan Bowling. Förlag: Wiley-Blackwell.
• ”Dermatoscopy – An algorithmic method based on pattern analysis” av Harald Kittler, et al. Förlag: Facultas.
• ”Dermoscopy – The Essentials” av Robert Johr, et al. Förlag: Mosby.
• ”Dermoscopy – An Atlas” av Scott Menzies, et al. Förlag: McGraw-Hill.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Hemsidor

Det finns flera hemsidor som helt utan kostnad erbjuder bra teoretisk och praktisk undervisning i dermatoskopi. Den första hemsidan jag vill rekommendera är International Dermoscopy Society (IDS). Detta är en internationell intresseförening grundat av de ledande experterna inom dermatoskopi. Medlemskap är gratis. Vi har som mål att sprida kunskapen om dermatoskopi och utbilda så många läkare som möjligt runt hela världen. Där hittar man länkar till våra podcasts på YouTube som man kan komma åt helt gratis. IDS podcasts är uppdelade i ”basic dermoscopy”, ”advanced dermoscopy” och intressanta fall ”dermoscopy cases”. Det finns inga ursäkter att inte följa dessa podcasts då det handlar om korta föredrag på 5-7 minuter som man kan njuta av om man råkar ha en utebliven patient, den dagen man har lite färre provsvar att administrera eller i sängen före man går och lägger sig.

En grundlig introduktion till den så kallade ”två-stegsalgoritmen” för att skilja mellan melanocytära och icke-melanocytära lesioner och i ett andra steg specificera diagnosen kan också hittas utan inloggning eller betalning på www.dermoscopy.org. I detta interaktiva atlas kan man även hitta bra bildexempel på de mönster och strukturer som beskrivs.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Appar & Facebook

För dig som redan har en del kunskap inom dermatoskopi kan du nu testa dessa med gratisappen YouDermoscopy som finns att ladda ner för både iOS och Android. I spelet får man 8 dermatoskopifall, man har 8 sekunder på sig att fundera på vad det är för diagnos och man har 8 svarsalternativ. Om man har tillräckligt många rätta svar kommer man till nästa nivå och fortsätter spelet och kan samtidigt se hur man rankas i såväl i Sverige som globalt.

Om du är på Facebook kan du också söka efter gruppen Dermatoskopi i primärvård (http://www.facebook.com/dermatoskopi) eller helt enkelt gå till . Detta är ett forum för skandinaviska allmänläkare med intresse för dermatoskopi. Man kan ställa frågor, publicera fall, diskutera & testa sina kunskaper. Här ges även praktiska tips, information om kurser och böcker samt nyheter inom dermatoskopi.

En annan Facebook-grupp är Dermatoscopy (http://www.facebook.com/groups/dermatoscopy). För att bli medlem i gruppen måste man vara läkare så se gärna till att det står i din offentliga profil att du är det. Här finns en mycket aktiv grupp som dagligen lägger upp spännande, om än lite mer avancerade, dermatoskopifall som personer från hela världen diskuterar och kommenterar.

Dermatoskopi – externmedicinens stetoskop

Vågar man ställa diagnosen otit utan ett otoskop? Kan man höra ett blåsljud utan stetoskop? På samma sätt som otoskop och stetoskop är oumbärliga verktyg för alla allmänläkare borde dermatoskopet också används rutinmässigt inom primärvården. Att kunna undersöka en patient och specificera att fläcken hen var orolig för inte bara var en ”ofarlig fläck” utan en variant som kallas ”sammansatt nevus” ökar inte bara ditt självförtroende utan även patientens förtroende i dig som läkare. Det är en fantastisk känsla att enkelt kunna skilja mellan ett dermalt nevus och ett litet nodulärt basaliom eller att bekräfta att patienten har en skivepitelcancer in situ och inte ringorm. Ja, man kan t.o.m. bekräfta att patienten har skabb med dermatoskop. Självklart blir man inte mindre stolt när man fångar det där tidiga melanomet som faktiskt innebär att man har räddat ett liv.

Med detta hoppas jag ha motiverat dig att lära dig mer om dermatoskopi. Om så är fallet så är mina sista tips att du använder dermatoskopet på varenda fläck du undersöker (även alla seborrhoiska keratoser). Ju mer du dermatoskoperar desto snabbare lär man sig. Fotografera alla lesioner du skall remittera till hudläkare och ta även bilder på alla lesioner du exciderar för att kunna jämföra bilden med patologens svar. Använd handsprit som immersionsvätska för att slippa kladd. Slutligen, se gärna till att du har ditt eget dermatoskop om verksamheten tillåter det. Lycka till och njut av dermatoskoperandet!

John Paoli, överläkare, docent
Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900

Referenser:

1. Socialstyrelsen. Cancerincidens i Sverige 2014. 2015. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2015-12-26.pdf.
2. Weinstock MA. Progress and prospects on melanoma ­ the way forward for early detection and reduced mortality. Clin Cancer Res 2006; 12: 2297–2300.
3. Socialstyrelsen. Läkarnas specialiseringstjänstgöring ­ Målbeskrivningar 2015.
4. Lindelöf B, Hedblad MA, Ringborg U. Nevus eller malignt melanom? Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader. Läkartidningen. 2008;105:2666­9.
5. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta­analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol. 2008;159:669­676.
6. Argenziano G, Puig S, Zalaudek I, et al. Dermoscopy Improves Accuracy of Primary Care Physicians to Triage Lesions Suggestive of Skin Cancer. J Clin Oncol 24:1877­1882.

Köp ett dermatoskop till din smartmobil idag och få den inom en vecka – SEK 900